INITIATION TROPHEE SENIOR 3 SENIOR 2 N° de COURSE : BULLETIN D’ENGAGEMENT Trial Ufolep St Denis 2017 SENIOR 1

ANCIENNE NATIONAL ANCIENNE REGIONAL SENIOR 3+ SENIOR 2+

CLUB : LICENCE UFOLEP N° :

NOM : ………………………………………………. PRENOM : ……………………………………….. ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………. VILLE : ……………………………………………….. CODE POSTAL : ………………………………… N° TEL : ………………………………………………. DATE NAISSANCE : ……………………………

MARQUE MOTO : ………………CYLINDREE : ……………N° DE SERIE : ……………………………. VISA DU CONTROLE TECHNIQUE :

REGLEMENT DE COURSE : Le concurrent reconnaît avoir pris connaissance du règlement et s’engage à le respecter. Il devra se conformer aux directives des organisateurs de l’épreuve. En cas d’accident, le concurrent demeure seul responsable des dégâts occasionnés en dehors des risques couverts par la licence. Le : Signature :

MONTANT DE L’ENGAGEMENT : 30€ le jour J / 20€ avant l’épreuve Chèque Espèces ESPECES

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Total Pénalités Tours 3 Tours 2 Tours 1 Total 5 3 2 1 0 Nbre de Tours : CLASSEMENT : CATEGORIE : N° de COURSE : FICHE DE CLASSEMENT N° de COURSE :	REGLEMENT A RENVOYER A : Gérard Lamarque, les Ayriviers 11320 SAINT PAULET